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Los límites del paternalismo en la salud pública

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por Sandro Galea

Cuando éramos niños, a muchos de nosotros nos obligaron a hacer cosas que no queríamos hacer. Nuestros padres nos decían que comiéramos verduras, nos mandaban a la cama temprano o nos hacían visitar al médico y ponernos vacunas. Justificaban estas acciones con palabras que los padres han usado desde tiempos inmemoriales: “Es por tu propio bien”.

De alguna manera, esta frase captura la esencia del paternalismo, que el Diccionario de Cambridge define como “pensamiento o comportamiento de personas con autoridad que resulta en que tomen decisiones por otras personas que, aunque pueden ser ventajosas para esas personas, les impiden asumir responsabilidades por sus propias vidas”.

Las decisiones que nuestros padres tomaron sobre nosotros cuando éramos niños fueron nuestra primera exposición a este concepto. Al infringir nuestra autonomía actuaron por amor, con el objetivo de mantenernos sanos y seguros. Lo hicieron porque, cuando éramos niños, todavía no éramos capaces de tomar decisiones sabias por nosotros mismos. Como no siempre podíamos aceptar que nuestros padres realmente se preocupaban por nuestros mejores intereses, a menudo nos resistíamos a sus esfuerzos.

Esta dinámica se desarrolla de manera muy similar a nivel de población. Vemos tensión entre las recomendaciones de salud pública y un público que desconfía de un “estado niñera” empeñado en entrometerse en sus vidas. He escrito sobre esto antes, participando en un debate con el profesor emérito de la Universidad de Boston, Leonard Glantz, sobre el papel del paternalismo en la salud pública. En ese intercambio, sostuve que el paternalismo puede ser una fuerza positiva que apoye la salud de las poblaciones, siempre que esté fundamentado en el pragmatismo y la moderación.

Todavía mantengo esta opinión. Sin embargo, el contexto ha cambiado. Al abrazar un paternalismo pragmático, la salud pública tiene la tarea de utilizar su poder de manera responsable, hacia el bien común. En los últimos años, diría yo, no cumplió con esta tarea. Durante el Covid-19, a veces hemos visto a la salud pública utilizar su poder de forma arbitraria, sin tener en cuenta los datos.

Foto: Daniel Lee

Este fue el caso, por ejemplo, de los confinamientos impuestos incluso después de que surgieran vacunas y mejores tratamientos, acontecimientos que deberían haber alterado radicalmente nuestra visión del riesgo de Covid-19. Tuve alguna experiencia personal con esto. En marzo de 2021, mis padres estaban bajo estricto confinamiento en un asilo de ancianos de Toronto, a pesar de haber recibido la vacuna del Covid junto con todo el personal y los residentes del centro. Su frustración se hizo eco de la de muchos en Canadá y en todo el mundo que se encontraron irritados por las estrictas medidas de salud pública que no parecían ser requeridas por los datos.

Desde padres que enfrentan el continuo cierre de escuelas hasta pequeñas empresas que sufren pérdidas debido a los cierres, muchos sintieron el peso de las restricciones durante la pandemia. En ocasiones, esta carga puede parecer pesada y caprichosa. Esto fue ciertamente cierto para mis padres, cuyo aislamiento continuo tenía poco sentido una vez que las vacunas estuvieron disponibles.

Quizás sea irónico, entonces, que cuando recurrimos a los políticos y a las autoridades de salud pública para justificar estas medidas, recibimos respuestas que equivalían a un eco de las de nuestros padres hace tantos años: “Es por tu propio bien”.

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En salud pública, apoyamos acciones por el bien de las poblaciones a las que servimos. A lo largo de la historia de nuestro campo, hemos abogado por el lavado de manos generalizado, por el rediseño de las ciudades para mejorar el saneamiento, por campañas de vacunación, por leyes que restrinjan comportamientos nocivos para la salud como fumar y conducir de manera insegura, y por cambiar las normas culturales en torno a una variedad de temas. Estos pasos reflejan las “peticiones” del público; pedimos a las personas que se laven las manos, que se pongan ciertos medicamentos en el cuerpo y que consideren nuevas formas de pensar. Y les decimos: «Es por su propio bien».

De hecho, las medidas de salud pública, en la mayoría de los casos, apoyan el bien común, del mismo modo que los esfuerzos de nuestros padres para que los niños hiciéramos lo que no queríamos hacer apoyaban nuestro propio bien. También vale la pena señalar que no todas las “solicitudes” de salud pública son onerosas. Con el tiempo, muchas apenas pasan desapercibidas. ¿Con qué frecuencia pensamos en el hecho de que nadie puede fumar en nuestro edificio de oficinas, o que debemos usar el cinturón de seguridad, o que fuimos vacunados cuando éramos niños? En la mayoría de los casos la respuesta es “rara vez”.

Sin embargo, todas estas características de cómo vivimos ahora fueron introducidas en un momento en un mundo en el que no eran la norma, defendidas por la salud pública que actuaba en nombre del bien público.

Para ser claros, no hay nada malo en defender algo por el bien de una persona o de una población. Tampoco “por su propio bien” es siempre una respuesta inadecuada a por qué es necesaria una medida determinada. Y como ya he señalado, argumenté a favor del paternalismo cuando se utiliza en las circunstancias adecuadas y realmente apoya el bien público. Sin embargo, hay ocasiones en las que nuestra creencia de que actuamos en nombre del bien nos lleva a adoptar medidas que son contraproducentes para la labor de promoción de la salud.

Durante el período de Covid-19, me sorprendió no solo que el aislamiento continuo para mis padres y sus compañeros tuviera poco sentido a la luz de lo que sabíamos sobre el riesgo de Covid-19 en una población vacunada, sino también que claramente estaba perjudicando su salud. El aislamiento es difícil para cualquiera; es particularmente difícil para los adultos mayores para quienes el tiempo con sus seres queridos es sumamente valioso. Los esfuerzos destinados a salvaguardar la salud de los adultos mayores estaban, en la práctica, privándoles de la oportunidad de hacer cálculos de riesgo por sí mismos.

Al mantenerlos encerrados incluso después de haber sido vacunados, se les negó la oportunidad de medir el riesgo disminuido, pero aún presente, de Covid-19 frente al daño seguro del tiempo perdido con familiares y amigos. Esto implicaba una falta de confianza en su capacidad para tomar las decisiones correctas para su salud, anulando, “por su propio bien”, la autonomía de personas competentes.

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También reflejó la falta de voluntad de la salud pública para lidiar con las compensaciones inherentes a las políticas de cuarentena y aislamiento. Si hubiéramos sopesado mejor estas compensaciones, podríamos haber sido más capaces de abordar la realidad de lo que el aislamiento les costó a los adultos mayores y la cuestión más amplia de cuánto estamos colectivamente dispuestos a renunciar en nombre de la seguridad, una cuestión que siempre está implícita cuando hablamos de paternalismo en salud pública.

Cuando nuestros padres actuaban en nuestro nombre, lo hacían porque no estábamos en condiciones de actuar por nosotros mismos: aún no teníamos la edad suficiente para comprender las opciones que enfrentábamos. Del mismo modo, cuando la salud pública actúa de manera paternalista, debería hacerlo cuando una población es menos capaz de defenderse a sí misma. Un buen ejemplo es el esfuerzo por regular el tamaño de las bebidas azucaradas que se venden en los restaurantes. De una forma u otra, alguien decidirá el tamaño de las bebidas, y no será el consumidor. La elección estará determinada por los intereses corporativos o por quienes actúan en nombre de la salud pública.

En tal contexto, es posible que la salud pública esté actuando de manera paternalista, pero lo hará de una manera que afecte a los poderosos, para apoyar al consumidor individual. Utilizará el poder para limitarlo, en lugar de utilizarlo para inmiscuirse indebidamente en las vidas de quienes tienen menos influencia. Este, en mi opinión, es el uso correcto del paternalismo, y no es así como se implementó durante el Covid-19 en lugares como los hogares de ancianos de Toronto.

Al utilizar el poder para anular la autonomía de los vulnerables sin ningún beneficio claro para la salud, la salud pública estaba infantilizando a adultos que eran perfectamente capaces de tomar sus propias decisiones. Esto infringió su autonomía; también infringió su dignidad.

La idea de dignidad se basa en el entendimiento de que cada persona tiene derecho a abrirse camino en el mundo recibiendo un respeto básico. Esto se alinea con los principios liberales de los derechos humanos y la importancia de crear salvaguardias contra la capacidad del poder de infringirlos.

Foto: Alin Luna

Debo agregar que he pasado gran parte de mi carrera en salud pública argumentando contra quienes dicen que tales salvaguardias significan que deberíamos descuidar el bien común en favor de la libertad individual sin restricciones. La salud pública se basa en la comprensión de que la salud es un bien público, sostenido por nuestra inversión colectiva en la creación de un mundo más saludable.

Esto significa, en ocasiones, estar dispuestos a elegir la creación de este mundo por encima de ciertas libertades individuales. Cambiamos un poco de la libertad “para” (fumar en lugares cerrados, conducir imprudentemente, etc.) para maximizar la libertad “de” (evitar enfermedades, evitar daños previsibles). Hay una serie de restricciones con las que hemos aprendido a vivir. Lo hacemos entendiendo que existen para mantenernos seguros y saludables.

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También es cierto que constantemente se toman decisiones de alto nivel que dan forma a nuestras decisiones sobre los productos que compramos, nuestra capacidad de vivir en entornos libres de contaminación, nuestras opciones de liderazgo político y más. Dado que estas decisiones se seguirán tomando independientemente de lo que hagamos, debemos trabajar para asegurarnos de que se tomen con miras a promover la salud, por el bien de la población.

Este espíritu animó gran parte de la respuesta del público al Covid-19. A pesar del acalorado debate sobre varias políticas, vimos una amplia disposición entre gran parte del público a aceptar restricciones con el entendimiento de que hacerlo ayudaría a mantenernos seguros. Esto fue particularmente cierto en los primeros días de la pandemia, cuando teníamos poca información sobre la enfermedad, aún no había una vacuna disponible y las restricciones se vendían como una medida temporal.

Fue sólo cuando las restricciones empezaron a parecer arbitrarias, desvinculadas de los datos, que “por nuestro propio bien” empezó a sonar vacío como justificación. Esto se agravó cuando la respuesta al Covid-19 infringió la dignidad de muchos que ya eran vulnerables, desde adultos mayores en hogares de ancianos hasta niños obligados a asistir a la escuela de forma remota mucho después de que los datos mostraran poco riesgo de Covid en el aula y un riesgo significativo en negar a los niños la educación presencial.

Estas indignidades corren contra una salud pública liberal que busque soluciones razonables y basadas en datos con miras a equilibrar los daños relativos de la enfermedad con los costos impuestos por su mitigación. Cuando no alcanzamos este ideal liberal, corremos el riesgo de proyectar un tono condescendiente que refleja el peor tipo de paternalismo, alienando a las poblaciones a las que servimos.

Me parece que la solución es recalibrar nuestras palabras y acciones en nuestra búsqueda de un mundo más saludable. En lugar de decir que actuamos en nombre del bien público, deberíamos centrarnos en hacer lo necesario para promover la salud. Deberíamos hablar con humildad y actuar pragmáticamente de acuerdo con los datos (cosa que, si somos honestos, no siempre hacemos).

Y deberíamos hacerlo con el objetivo de mejorar la capacidad de sopesar las compensaciones inherentes a la toma de decisiones en materia de salud pública. Esto aumenta la posibilidad de que nuestras peticiones de “por tu propio bien” al público se alineen con medidas que realmente se justifiquen en vista de los desafíos que enfrentamos.

Como vimos durante la pandemia, el público está dispuesto a aceptar sacrificios si está seguro de que hacerlo promueve la salud. Darles esta seguridad significa perseguir una visión liberal de la salud pública que esté arraigada en el respeto a la dignidad humana. Apoyamos la dignidad cuando reconocemos el valor fundamental de nuestros semejantes y nuestra capacidad compartida de autodeterminación frente a los problemas e incertidumbres de la vida.

Cuando las directrices de salud pública (por muy bien intencionadas que sean) infringen la dignidad de una población, deberían provocar una seria autorreflexión entre aquellos de nosotros responsables de imponerlas.

Fuente: Undark/ Traducción: Tara Valencia

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